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居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障政策

  • 2020/5/28 19:13:40
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为进一步减轻参保居民中高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者的医疗费用负担,促进分级诊疗制度建设,我市自2019年12月10日起实施居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊用药保障政策。

一、保障对象

参加我市居民基本医疗保险,经定点医疗机构确认的患有高血压、糖尿病确需使用药物规范治疗的患者。

二、用药范围

“两病”患者门诊使用降血压或降血糖的药物,需在国家新版基本医疗保险药品目录所列的品种和我省过渡保留品种中,优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中釆购和使用试点扩围中选药品。

三、保障水平

建立“两病”患者门诊用药保障制度,将“两病”患者门诊降血压或降血糖的药品费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围。一个自然年度内,参保居民在定点医疗机构门诊发生的符合规定的药费按50%比例支付,不设起付标准。医保基金年最高支付限额为:高血压患者一档缴费的200元、二档缴费的300元,糖尿病患者一档缴费的300元、二档缴费的400元,同时患有高血压、糖尿病的患者一档缴费的400元、二档缴费的500元。

 


高血压

糖尿病

高血压合并糖尿病

一档缴费

200元

300元

400元

二档缴费

300元

400元

500元

 

12月10日前已经被确认为门诊慢性病的糖尿病参保居民继续执行原门诊慢性病政策,其中一档缴费的甲类门诊慢性病糖尿病合并并发症、乙类门诊慢性病糖尿病的支付比例分别由40%、35%提高至50%,起付标准和年最高支付限额维持不变。根据个人自愿,放弃其享受的糖尿病门诊慢性病待遇的,可以申请享受糖尿病门诊用药保障待遇。

一个自然年度内,参保居民只能享受一种糖尿病的门诊保障待遇。

符合“两病”准入标准的参保居民,需提供一级及以上医院规范的门诊病历原件或有效住院病历复印件、相关检查检验报告单进行申请。“两病”患者提交有效资料后,由定点基层医疗机构为其办理相关手续。手续办理好以后,“两病”患者当天就可以享受报销待遇。

四、定点医疗机构

“两病”门诊用药保障定点医疗机构的选择要和分级诊疗制度相结合,按照基层首诊、双向转诊的要求,建立以社区卫生服务站、村卫生室为基础,社区卫生服务中心,乡镇卫生院为核心,二级医疗机构为补充的“两病”门诊用药一体化医疗服务管理体系。“两病”患者的门诊用药保障实行基层医疗机构定点管理,定点医疗机构原则上应与其家庭医生签约服务机构一致。定点医疗机构诊断、治疗确有困难的,可以转诊至上级医疗机构,经上级医疗机构确诊以及制定治疗方案后回定点医疗机构治疗。

“两病”患者在定点医疗机构办理“两病”用药保障门诊登记建档和定点管理手续,建档后享受“两病”门诊用药保障待遇。定点医疗机构应为符合条件的“两病”患者办理建档手续,录入患者相关信息,将诊断证明、治疗方案及处方留存并进行电子化处理,上传医保信息系统。

五、管理服务

1、完善结算办法和处方管理。

“两病”患者在定点医疗机构发生的符合规定的门诊药品费用即时结算,只需支付个人承担的药品费用。完善“两病”门诊用药长期处方制度,一次处方量原则上为1个月;对由定点医疗机构家庭医生服务团队签约管理服务,且病情稳定、依从性较好、需要长期服药的“两病”签约患者,在保障用药安全的前提下,一次处方量最长不超过3个月。处方管理既要便民利民,又要避免重复开药,防止药品浪费和基金损失。

2、规范管理服务,加强基金监管。

医疗保障部门会同卫生健康部门加强门诊统筹基金、基本公共卫生经费与家庭医生签约服务费的衔接和有效使用,激励基层医生主动加强“两病”患者健康教育和健康管理,发挥医保基金在促进慢病健康管理方面的积极作用。医保医师要严格按照诊疗规范,为“两病”患者出具诊断证明,制定治疗方案,合理治疗、合理用药,为参保居民做好服务。办理异地居住的“两病”患者应在其居住地选择一家基层医疗机构作为“两病”定点医疗机构,发生的符合规定的“两病”门诊药费按我市异地就医管理的相关规定执行。

建立对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的运行分析机制。健全监督举报、智能监控、信用管理等机制,加强对“两病”不合理用药以及伪造病历虚假认定、串换药品等违规医疗行为的监管,严厉打击欺诈骗保行为,引导住院率回归合理水平,确保医保基金合理安全使用。

 

温馨提示:

“两病”诊断权限已下放到乡镇卫生院(社区卫生服务中心),参加我市居民医保的人员,经定点医疗机构确认患有糖尿病、高血压确需使用药物规范治疗的,可到户籍所在地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)办理“两病”备案,及时享受“两病”门诊用药待遇。

“两病”业务咨询电话:5642655  5822681

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